Datos y cifras
- Se calcula que en el mundo hay alrededor de siete millones de personas, la mayoría en América Latina, que están infectadas por Trypanosoma cruzi, el parásito causante de la enfermedad de Chagas.
- T. cruzi se puede transmitir por vía congénita durante el embarazo y el parto por medio de vectores (triatominos), por vía oral a través de los alimentos, por vía transfusional a través de la sangre o de productos sanguíneos, por trasplante de órganos y por accidentes de laboratorio.
- La enfermedad de Chagas se puede curar si el tratamiento antiparasitario se administra precozmente, en la fase aguda. En las infecciones crónicas, el tratamiento y el seguimiento pueden prevenir o frenar la progresión de la enfermedad y evitar su transmisión durante el embarazo y el parto.
- Si no se diagnostica ni se trata a tiempo, la infección crónica provoca alteraciones cardiacas en hasta un tercio de los casos, y en uno de cada diez, trastornos digestivos, neurológicos o combinados que pueden requerir un tratamiento específico.
- Las principales estrategias de prevención son: realizar pruebas de detección a niñas y mujeres en edad fértil y tratar a las infectadas; controlar los insectos vectores en América Latina; examinar la sangre antes de las transfusiones y los trasplantes; establecer un diagnóstico lo antes posible, acompañado de la atención y el seguimiento exhaustivos; y ofrecer información, educación y comunicación a los profesionales de la salud y a la población.
Panorama general
La enfermedad de Chagas se debe a la infección por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi. No obstante, también refleja un problema de salud complejo, característico tanto de las enfermedades tropicales desatendidas como de las enfermedades condicionadas por factores sociales y ambientales. Cuando el diagnóstico es erróneo o tardío y el tratamiento y el seguimiento son inexistentes o incompletos, esta infección puede resultar mortal.
Se calcula que cerca de siete millones de personas en todo el mundo están infectadas por T. cruzi. Cada año la enfermedad causa unas 10 000 muertes y más de 100 millones de personas corren riesgo de infectarse.
A pesar de su creciente presencia mundial, la enfermedad sigue concentrándose sobre todo en zonas endémicas de 21 países continentales de América Latina (1), donde su transmisión ha estado estrechamente vinculada a la presencia del insecto vector. En los últimos años, la transmisión congénita se ha convertido en la principal vía de contagio y ocasiona más de 10 000 casos nuevos cada año.
La enfermedad lleva el nombre de Carlos Chagas, médico e investigador brasileño que la diagnosticó por primera vez en una persona el 14 de abril de 1909. El Día Mundial de la Enfermedad de Chagas se celebra el 14 de abril de cada año.
Distribución
En el pasado, la enfermedad de Chagas estaba restringida a las zonas rurales continentales de las Américas. Sin embargo, como resultado de los cambios socioambientales y del aumento de los desplazamientos demográficos, la mayoría de las personas infectadas vive hoy en zonas urbanas y la infección se ha detectado en 44 países, entre ellos el Canadá, los Estados Unidos de América y varios países europeos y algunos de las regiones del Pacífico Occidental, África y el Mediterráneo Oriental.
Transmisión
En América Latina, la transmisión de T. cruzi ha ocurrido principalmente por contacto con las heces o la orina infectadas de triatominos hematófagos. Estos insectos suelen habitar en grietas de paredes y tejados de las viviendas y de estructuras cercanas en zonas rurales y suburbanas, como gallineros, corrales o almacenes. Durante el día permanecen ocultos y por la noche salen para alimentarse de la sangre de animales y seres humanos. Generalmente pican en zonas expuestas de la piel, como la cara, y defecan u orinan cerca del lugar de la picadura. Los parásitos penetran en el organismo cuando la persona, al sentir escozor en la picadura, se rasca instintivamente y favorece el contacto de las deyecciones con la picadura, con los ojos o la boca, o con alguna lesión cutánea abierta. La infección también puede producirse al ingerir alimentos o bebidas contaminados con el parásito, por ejemplo tras el contacto con deyecciones de triatominos o de zarigüeyas comunes infectados; este tipo de transmisión suele dar lugar a brotes. T. cruzi puede infectar además a diversas especies de mamíferos que actúan como reservorios silvestres, entre los cuales destacan las zarigüeyas comunes.
El parásito T. cruzi también puede transmitirse en cualquier región del mundo:
• durante el embarazo o el parto;
• mediante transfusiones de sangre o de productos sanguíneos;
• por trasplante de algunos órganos, como el corazón o el riñón; y
• por accidentes de laboratorio.
Signos y síntomas
La enfermedad de Chagas se desarrolla en dos fases. La primera es la fase aguda, que comienza tras la infección y se prolonga durante unos dos meses. En ese periodo puede haber una gran cantidad de parásitos circulando en la sangre; sin embargo, en la mayoría de los casos no aparecen síntomas o estos son leves e inespecíficos. Los más frecuentes son fiebre, dolor de cabeza, inflamación de los ganglios linfáticos, palidez, dolor muscular, dificultad para respirar, hinchazón y dolor abdominal o torácico. En un número mucho menor de casos, las personas picadas por un triatomino presentan signos iniciales visibles característicos: una lesión cutánea denominada «chagoma» o una hinchazón amoratada de un párpado conocida como signo de Romaña.
En la fase crónica, los parásitos permanecen ocultos, sobre todo en la musculatura cardiaca y digestiva. Entre 10 y 30 años después de la infección, hasta un tercio de los pacientes presentan trastornos cardiacos y uno de cada diez, alteraciones digestivas —de forma característica, un aumento del tamaño del esófago o del colon—, además de manifestaciones neurológicas o mixtas. Con el paso de los años, la infección puede dañar el sistema nervioso, el miocardio y el sistema digestivo, y provocar manifestaciones y complicaciones clínicas como arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca progresiva y muerte súbita.
Tratamiento
La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol o nifurtimox. Ambos eliminan el parásito y resultan eficaces para curar la enfermedad cuando se administran al inicio de la fase aguda, incluso en los casos de transmisión congénita. No obstante, su eficacia disminuye cuanto mayor es el tiempo transcurrido desde la infección y, además, las reacciones adversas son más frecuentes y potencialmente más graves en edades avanzadas. El tratamiento también está indicado cuando la infección se reactiva (por ejemplo, en situaciones de inmunodepresión) y al comienzo de la fase crónica, especialmente en las niñas y las mujeres en edad fértil —antes o después del embarazo— con el objetivo de prevenir la transmisión congénita.
También se recomienda tratar a los adultos infectados, en particular a quienes no presentan síntomas, ya que los antiparasitarios pueden evitar o ralentizar la progresión de la enfermedad. En otros casos, los posibles beneficios del tratamiento para prevenir o retrasar el avance de la enfermedad deben valorarse frente a la duración del tratamiento, que puede prolongarse hasta dos meses, frente a las posibles reacciones adversas, que presentan hasta un 40% de los adultos. Ni el benznidazol ni el nifurtimox deben administrarse a embarazadas ni a personas con insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado a las personas con antecedentes de trastornos neurológicos o psiquiátricos. Además, con frecuencia es necesario instaurar un tratamiento específico y realizar un seguimiento de por vida de las manifestaciones cardiacas, digestivas o neurológicas.
Control y prevención
A causa del gran número de especies de triatominos y de animales silvestres infectados por T. cruzi en las Américas, la infección no puede erradicarse. Por ello, los objetivos de salud pública se centran en eliminar la transmisión al ser humano, garantizar el acceso temprano a la atención de salud y asegurar el seguimiento de por vida de las personas infectadas.
No existe ninguna vacuna para prevenir esta enfermedad. El control de vectores, que reduce el contacto entre las personas y los insectos vectores, ha sido el método más eficaz de prevención en América Latina. Asimismo, es necesario efectuar un tamizaje de la sangre para prevenir la infección por transmisión congénita, por transfusión y por trasplante de órganos, además de para ayudar a aumentar la detección y la atención de las personas afectadas en todo el mundo.
Según la zona geográfica, la OMS recomienda los siguientes métodos de prevención y control:
- elaborar materiales y realizar actividades de información, educación y comunicación adaptados a los distintos contextos y a las diferentes partes interesadas, basados en el enfoque de «Una sola salud»;
- realizar el tamizaje de los recién nacidos y de los demás hijos de madres infectadas;
- realizar el tamizaje de los donantes de sangre;
- realizar pruebas de tamizaje de células, tejidos y órganos donados, así como en sus receptores;
- garantizar el acceso temprano al diagnóstico, al tratamiento y al seguimiento;
- rociar las casas y sus alrededores con insecticidas de acción residual;
- mejorar las viviendas y su higiene para prevenir la infección transmitida por los vectores; y
- aplicar medidas preventivas personales, como el uso de mosquiteros y una higiene adecuada al preparar, transportar, almacenar y consumir alimentos.
Se ha estimado que el costo de la atención médica de los pacientes con manifestaciones crónicas cardiacas, digestivas y neurológicas de esta enfermedad supera en más de un 80 % el costo del rociado con insecticidas de acción residual destinado a controlar los vectores y prevenir la infección.
Todos los profesionales de la salud, empezando por los que trabajan en el primer nivel de atención (la atención primaria), deben recibir formación y mantenerse al día en estos temas, ya que son fundamentales para mejorar la detección, el tratamiento, el seguimiento y la notificación de casos.
Para reforzar la detección temprana es necesario analizar los medios de diagnóstico disponibles, incluidas las pruebas serológicas o de quimioluminiscencia rápidas y las pruebas de biología molecular, así como estudiar cuáles son los algoritmos más eficaces teniendo en cuenta los costos.
La innovación, la investigación y el desarrollo, junto con la evaluación de nuevos medios de diagnóstico y de nuevos medicamentos, pueden agilizar la eliminación de la enfermedad como problema de salud pública.
Además, es necesario impulsar estudios biomédicos, psicosociales y ambientales sobre los determinantes y los factores de riesgo de la enfermedad con el fin de encontrar métodos novedosos de prevención y control.
Los sistemas nacionales de información también son indispensables para conocer el número de casos agudos y crónicos y las vías de transmisión activas; sin embargo, hasta ahora solo están implantados en seis de los 44 países que han notificado casos.
Respuesta de la OMS
Desde la década de 1990, los gobiernos de la Región de las Américas y de otras regiones han puesto en marcha diversas iniciativas que han logrado reducir de forma considerable la transmisión y ampliar el acceso al diagnóstico y al tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas. El riesgo de transmisión transfusional de T. cruzi ha disminuido drásticamente gracias al tamizaje universal en todos los bancos de sangre de América Latina, una medida que se ha ido adoptando progresivamente en otros países y continentes.
En 2005, la OMS reconoció la enfermedad de Chagas como enfermedad tropical desatendida. Con ello pasó a considerarse un problema de salud pública mundial y se mejoraron la prevención, el diagnóstico temprano, el tratamiento antiparasitario precoz, la atención integral, el seguimiento psicosocial y las actividades de información, educación y comunicación. Este reconocimiento también contribuyó a combatir la información errónea, la escasa demanda social y el bajo compromiso político para hacer frente a su incidencia. En mayo de 2019, la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud estableció el Día Mundial de la Enfermedad de Chagas, que desde entonces se celebra cada año el 14 de abril.
La OMS también ha trabajado para mejorar el acceso al tratamiento: el nifurtimox, destinado a personas de todas las edades, y el benznidazol, para los niños menores de 19 años, se donan a través de la OMS y se han puesto gratuitamente a disposición de las personas afectadas desde 2011 y 2020, respectivamente. Además, el benznidazol también puede adquirirse a un precio «sin ánimo de lucro» a través del Fondo Rotatorio de la OPS y de la Fundación Mundo Sano/Insud Pharma.
En la Hoja de Ruta para las Enfermedades Tropicales Desatendidas 2021-2030, la enfermedad de Chagas figura entre las afecciones que se pretende eliminar como problema de salud pública. A tal fin, se han fijado cinco metas:
- verificar la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria;
- verificar la interrupción de la transmisión por transfusión;
- verificar la interrupción de la transmisión por trasplante de órganos;
- verificar la interrupción de la transmisión congénita;
- alcanzar una cobertura del 75 % del tratamiento antiparasitario en la población en riesgo.
Se ha confirmado la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria en ocho países de la Región de las Américas: en la totalidad del territorio nacional de tres países (Chile, Paraguay y Uruguay) y en una parte del territorio nacional de otros cinco países (Argentina, el Brasil, Colombia, el Estado Plurinacional de Bolivia y el Perú). En todos los países continentales de América Latina se aplica plenamente el tamizaje universal de los donantes de sangre, mientras que el Canadá y los Estados Unidos de América han adoptado recomendaciones nacionales para realizar pruebas a todos los donantes que, según un cuestionario, se considere que corren riesgo de infectarse. En la Región de Europa, la Unión Europea recomienda el tamizaje tanto de los donantes de sangre como de los donantes y receptores antes del trasplante de órganos, y esta práctica ya se sigue en varios países. En la Región del Pacífico Occidental, el Japón ha implantado el tamizaje universal de los donantes de sangre antes del trasplante de órganos, mientras que Australia recomienda el tamizaje universal de los donantes de sangre y el tamizaje previo al trasplante de órganos dirigido a las personas que corren riesgo de infectarse.
Con el objetivo de eliminar la transmisión de la enfermedad de Chagas a los seres humanos y prestar atención de salud a las personas afectadas en todo el mundo, la OMS se propone ampliar las redes de trabajo a escala mundial y reforzar las capacidades regionales y nacionales.
Nota
- Argentina, Belice, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Estado Plurinacional de Bolivia, Guatemala, Guayana Francesa, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Bolivariana de Venezuela, Suriname y Uruguay.